Dokument stanowi wniosek do poradni psychologiczno-pedagogicznej o przeprowadzenie diagnozy funkcjonowania dziecka oraz udzielenie specjalistycznych wskazań dotyczących rozwiązania zgłaszanego problemu. Zawiera opis trudności obserwowanych przez nauczycieli lub rodziców oraz uzasadnienie potrzeby objęcia dziecka profesjonalnym wsparciem diagnostycznym.