Dokument stanowi przykład arkusza wielospecjalistycznej oceny poziomu funkcjonowania dziecka, opracowanego na podstawie obserwacji i analiz prowadzonych przez nauczycieli oraz specjalistów różnych dziedzin. Zawiera zestawienie informacji dotyczących rozwoju poznawczego, emocjonalno-społecznego, komunikacyjnego oraz fizycznego dziecka, umożliwiające planowanie adekwatnych form wsparcia.