Udostępniony wzór dokumentu służy do spełnienia ustawowych obowiązków związanych z zatrudnieniem nauczyciela, który skorzystał z emerytury stażowej na podstawie art. 88a Karty Nauczyciela i nie osiągnął jeszcze powszechnego wieku emerytalnego. Oświadczenie jest wymagane przed nawiązaniem stosunku pracy i dotyczy m.in. informacji o zawieszeniu albo niezawieszeniu prawa do emerytury stażowej oraz o ewentualnym zatrudnieniu w innych szkołach i łącznym wymiarze zajęć.