Dokument stanowi wzór wniosku do poradni psychologiczno-pedagogicznej o przeprowadzenie diagnozy funkcjonowania ucznia oraz udzielenie specjalistycznych wskazań dotyczących rozwiązania zgłaszanego problemu. Zawiera miejsce na opis trudności zauważonych przez nauczyciela lub rodzica oraz uzasadnienie potrzeby objęcia ucznia wsparciem diagnostycznym.