To oświadczenie jest jednym z podstawowych dokumentów składanych w procesie naboru na stanowiska samorządowe. Wzór pozwala kandydatowi potwierdzić, że nie był prawomocnie skazany za umyślne przestępstwo ani umyślne przestępstwo skarbowe. Dokument można wykorzystać jako gotowy załącznik do dokumentacji rekrutacyjnej w jednostce samorządowej.