Dokument stanowi wzór oświadczenia o rezygnacji z korzystania z pomocy psychologiczno-pedagogicznej, składany dobrowolnie przez rodzica lub opiekuna dziecka. Zawiera miejsce na dane osobowe, wskazanie form wsparcia, z których rodzic rezygnuje, oraz potwierdzenie świadomości konsekwencji podjętej decyzji.