Dokument stanowi protokół z kontroli bezpiecznych i higienicznych warunków korzystania z obiektów przedszkola, obejmujący ocenę stanu technicznego, wyposażenia oraz przestrzegania zasad bezpieczeństwa. Służy udokumentowaniu przeprowadzonych działań kontrolnych i wskazaniu ewentualnych nieprawidłowości wymagających naprawy lub dalszych działań.