Dokument stanowi wniosek kierowany do poradni psychologiczno-pedagogicznej o przeprowadzenie diagnozy dziecka oraz udzielenie specjalistycznych wskazań dotyczących sposobu rozwiązania zgłaszanego problemu. Może być wykorzystany przez szkołę lub przedszkole jako formalna podstawa do uzyskania opinii i rekomendacji wspierających dalszą pracę z dzieckiem.